|
Questionário de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional |
|
|
DADOS PESSOAIS |
|
|
1 - Nome do Proponente:
|
|
|
Email:
|
|
|
2 - Data de Nascimento:
|
3 - CPF do Proponente:
|
|
|
4 - Endereço Profissional (locais onde exerce suas atividades profissionais): |
|
|
Rua:
|
Numero: |
Complemento: |
|
|
Município:
|
UF:
|
CEP: |
|
|
Tel/Fax:
|
Email profissional:
|
|
|
5 - Endereço Residencial: |
|
|
Rua:
|
Numero: |
Complemento: |
|
|
Município:
|
UF:
|
CEP: |
|
|
Tel/Fax:
|
Email profissional:
|
|
|
6 - Inscrição Profissional: |
|
|
Nº do Registro no Órgão de Classe:
|
|
|
Órgão Expedidor:
|
Data da matrícula:
|
|
|
DADOS PROFISSIONAIS |
|
|
7 - Atividades e/ou especialidades praticadas:
a)
b)
c) |
|
|
8 - Na atividade e/ou especialidade praticada incluem-se procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos?
-
Em caso afirmativo, indique quais procedimentos inclui:
|
|
|
9 - Associações profissionais a que pertence:
|
|
|
10 - É o proponente proprietário, co-proprietário, sócio ou administrador de alguma instituição prestadora de serviços de saúde?
Em caso afirmativo, especifique:
|
|
|
11 - Para que instituição de saúde (Planos de autogestão / Plano de Saúde / Seguro Saúde / Particular / Hospital Público / Outros)
desenvolve suas atividades profissionais? Especifique o percentual de tempo dedicado em cada caso.
|
|
|
12 - Cargos ocupados atualmente:
|
|
|
HISTÓRIA SINISTRAL |
|
|
13 - Alguma instituição restringiu, suspendeu, revogou ou limitou sua autorização para exercer a medicina ou algumas de suas especialidades? Em caso afirmativo, favor especificar.
|
|
|
14 - Respondeu o proponente e/ou seus sócios alguma demanda judicial por responsabilidade civil profissional?
Em caso afirmativo, especifique:
Dados do processo (nome das partes, qualificação, etc)
Data do evento Data da reclamação
Montante Reclamado Estágio atual do processo
Montante estimado ou pago
Breve discussão das circunstâncias do caso:
|
|
|
15 - Tem conhecimento de alguma circunstância que poderia causar uma ação pro responsabilidade civil profissional contra o proponente, seus sócios ou empregados? Em caso afirmativo, especifique.
|
|
|
... |
|
|
|
|