Questionário de Seguro de Responsabilidade Civil Profissional  
  DADOS PESSOAIS  
  1 - Nome do Proponente:
  
  Email:
  
  2 - Data de Nascimento:
 3 - CPF do Proponente:
  
  4 - Endereço Profissional (locais onde exerce suas atividades profissionais):  
  Rua: Numero: Complemento:  
  Município:
 UF:
CEP:  
  Tel/Fax:
 Email profissional:
  
  5 - Endereço Residencial:  
  Rua: Numero: Complemento:  
  Município:
 UF:
CEP:  
  Tel/Fax:
 Email profissional:
  
  6 - Inscrição Profissional:  
  Nº do Registro no Órgão de Classe:
  
  Órgão Expedidor:
 Data da matrícula:
  
  DADOS PROFISSIONAIS  
  7 - Atividades e/ou especialidades praticadas:
a)   b)   c) 		 
  8 - Na atividade e/ou especialidade praticada incluem-se procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos?
   -    Em caso afirmativo, indique quais procedimentos inclui: 		 
   9 - Associações profissionais a que pertence:
  
  10 - É o proponente proprietário, co-proprietário, sócio ou administrador de alguma instituição prestadora de serviços de saúde?
Em caso afirmativo, especifique: 		 
  11 - Para que instituição de saúde (Planos de autogestão / Plano de Saúde / Seguro Saúde / Particular / Hospital Público / Outros) desenvolve suas atividades profissionais? Especifique o percentual de tempo dedicado em cada caso.  
  12 - Cargos ocupados atualmente:
      
 
 
 
 
  HISTÓRIA SINISTRAL  
  13 - Alguma instituição restringiu, suspendeu, revogou ou limitou sua autorização para exercer a medicina ou algumas de suas especialidades? Em caso afirmativo, favor especificar.  
  14 - Respondeu o proponente e/ou seus sócios alguma demanda judicial por responsabilidade civil profissional?
Em caso afirmativo, especifique: Dados do processo (nome das partes, qualificação, etc)

Data do evento  Data da reclamação
Montante Reclamado  Estágio atual do processo
Montante estimado ou pago

Breve discussão das circunstâncias do caso: 		 
  15 - Tem conhecimento de alguma circunstância que poderia causar uma ação pro responsabilidade civil profissional contra o proponente, seus sócios ou empregados? Em caso afirmativo, especifique.  
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