SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL ESTABELECIMENTOS COMERCIAIS E/OU INDUSTRIAIS,
EMPREGADOR E RISCOS CONTINGENTES – VEÍCULOS TERRESTRES MOTORIZADOS		  
 
  QUESTIONÁRIO ANEXO A PROPOSTA DE SEGURO  
 
  Nome do Proponente:
 
Email:
  
  CNPJ/CPF:
  Data de inicio das operações:		  
  Durante os últimos anos foi alterada a sua denominação social, efetuada qualquer incorporação,
compra ou fusão com outra firma? Caso positivo, informe detalhes.
  
  Atividade Principal do Proponente:
 
  Outras atividades, inclusive as realizadas fora dos locais especificados no item abaixo:
 
  Natureza e endereço dos estabelecimentos do proponente matriz, filial, escritórios, fábricas, lojas e depósitos: (rua – cidade – estado):  
 
Endereço Natureza
 
  No caso de estabelecimentos industriais, ou de estabelecimentos destinados à armazenagem de substâncias tóxicas, corrosivas, inflamáveis ou explosivas, deverá ser indicada, através de croqui simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança, com informações sobre o afastamento e a ocupação dos prédios vizinhos (residencial, comercial ou industrial, assinalando, nesses dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida):
  
  Informar sobre o trânsito ou permanência de terceiros (pessoas ou bens) nos estabelecimentos do proponente. Assinalar a freqüência:
 
  Faturamento bruto da empresa a preço constante::
Nos últimos 12 meses Previsão para o período do seguro
a) Receita operacional decorrente da atividade-fim R$ R$
b) Outras Receitas: R$ R$
TOTAL R$ R$
 
 
  Número de Empregados:

 Informar sobre a existência de:
 
  Assinalar, caso haja interesse na contratação das seguintes coberturas adicionais:


  
  O Proponente tem conhecimento de qualquer fato que possa advir uma reclamação contra a empresa? Caso afirmativo, forneça detalhes:
 
  No tocante ao presente risco, o Proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa da reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.  
  Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados pela Seguradora.  
  No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora::  
  Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de vigência do seguro proposto? :  
  Importância Segurada pretendida:
Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais:
Riscos Contingentes-Veículos Terrestres Motorizados:
Objetos Pessoais de Empregados: 		 
  Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente de que, em caso de sinistro, se for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio foram inferiores aos contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio devido e o pago.  
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