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Pedido de cotação de Seguro de Auto
Principal condutor:
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Orgão Expedidor:
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Telefone:
Data Nascimento:
Profissão:
Ocupação:
Imóvel:
Próprio
Alugado
Mora c/ pais
Total de veículos da residência:
CNH:
Renavam:
Data 1ª CNH
Condutor principal é o proprietário.
Condutores
Nome
CNH
CPF
Identidade
Tipo Condutor
Principal
Proprietário
Outro
Principal
Proprietário
Outro
Principal
Proprietário
Outro
Marca/Modelo
Ano
Placa
Chassi
Tipo Combustível
Alcool
Gasolina
Flex
Diesel
Kit Gás / Valor
R$
Qtde Portas
MPFI
Número de válvulas
Renovação
Sim
Não
Seguradora
Vigência da Apólice
Número do Bônus
Km Mensal
até 499 Km
de 500 até 1500 Km
acima de 1500 Km
Código Identificador
Onde Adquiriu o veículo
Concessionária / Agência
Outros
Garagem Fechada durante o dia?
Sim
Parte do dia
Não
Garagem no trabalho?
Sim
Parte do dia
Não
Garagem Fechada durante a noite?
Sim
Parte do dia
Não
Apartamento c/ acesso a garagem por portão eletrônico?
Sim
Não
Casa c/ acesso a garagem por portão eletrônico?
Sim
Não
Casa em condomínio fechado?
Sim
Não
Garagem no colégio/faculdade?
Sim
Não
Outros  
Sim
Não
Câmbio automático
Ar condicionado
Direção hidráulica
Anti-furto? Qual:
Banco de couro
Freio ABS
Vidro elétrico
Trava elétrica
Alarme
Air Bag
Tranca
Possui rastreador?
Comodato?
Possui bloqueador?
Comodato?
Nome
Situação financeira atual do veículo
S/Alienação
Leasing
CDC/Financ.Direto
Consórcio
Uso principal do veículo:
Passeio
Comercial
Ida/Volta Trabalho
Distância Ida (Km):
Existem residentes e dependentes entre 18 a 25 anos que utilizam o veículo?
Sim
Não
Possui filhos com idades menores que 18 anos
Sim
Não
Idade:
...